Форма 1-шс
Приложение к Приказу ЦОУО № 892 от 08.09.2010
"Об изменении организации ведения образовательными учреждениями ЦОУО внутришкольного учета
обучающихся и их семей, находящихся в социально опасном положении"
В Совет профилактики
______________________________________________________________
(название государственного образовательного учреждения)
Представление на постановку на внутришкольный учет семьи
Социальный статус________________________________________________________________________________
(полноценная, многодетная, одинокая мать/отец, малообеспеченная, опекунская)
Мать
(Ф.И.О.)___________________________________________________________________________________________
Отец
(Ф.И.О.)___________________________________________________________________________________________
Опекун (попечитель)
(Ф.И.О.)___________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания_____________________________________________________________________
Адрес регистрации_________________________________________________________________________________
Имеются дети_____________________________________________________________________________________
(имя, год рождения, где обучается или работает (не работает))
_________________________________________________________________________________________________
За_______________________________________________________________________________________________
(причины постановки на внутришкольный учет)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
а также по представлению___________________________________________________________________________
(ПДН ОВД, КДН, органов социальной защиты, опеки (попечительства))
считаем необходимым семью ________________________________________________________________________
поставить на внутришкольный учет семей, находящимися в социально опасном положении.
Социальный педагог_____________________________________________________/_________________________/
Классный руководитель__________________________________________________/_________________________/
Заместитель директора__________________________________________________/_________________________/
"______"__________________________20___________г.
